Что за заболевание гемофилия

Гемофилия – генетическое заболевание, приводящее к недостаточности системы свертывания крови. Частота встречаемости не превышает 10-14 случаев на 100000. Опасна эта патология возникновением кровотечений, которые очень трудно остановить, что грозит смертельным исходом. Чаще всего врач может проследить наследственность пациента и наличие этого заболевания у других родственников.   

Этиология и патогенез

Чтобы понять, что за болезнь гемофилия, нужно разобраться c механизмом ее наследования. Эта патология передается по наследству, а точнее она сцеплена с Х-хромосомой, поэтому страдают от болезни королей преимущественно мужчины, женщины же являются носителями таких генов и в редких случаях имеют клинические признаки.

У человека гемофилия вызывается рецессивным геном F8 и F9. Мутация F8 приводит к развитию недостаточности 8 фактора свертывания крови – гемофилия А – более часто встречающаяся форма, а разнообразные изменения в гене F9 провоцируют развитие гемофилии В с нехваткой 9 фактора свертывания. Чаще всего, в 80-85% случаев, встречается первый вариант болезни.

Возникает гемофилия у женщин очень редко, когда мужчина больной гемофилией женился на здоровой женщине, если она является носительницей патологического гена. В некоторых случаях при мутации одной хромосомы и неактивном гене на другой – так бывает при болезни Шерешевского-Тернера.

Встречаются такие формы, когда женщина-носительница имеет клинические симптомы нарушения свертывания в результате значительной активности гена.

Классификация

Существуют классификация гемофилии в зависимости от поражения генов.

1. Классическая гемофилия, или гемофилия a, которая встречается в 80-85% случаев, основа патогенеза которой является недостаточность фактора 8.
2. Гемофилия b спровоцирована уменьшением 9 фактора свертывания.
3. Гемофилия c, которая встречается лишь 1-4% случаев всех патологий и связана с дефицитом 11 фактора – предшественника тромбопластина. Преобладает эта форма у евреев-ашкеназов, выраженность симптомов слабая. Болеют в равной степени и мужчины, и женщины. В настоящее время эту форму отделяют в самостоятельное заболевание, поскольку клиника и тип наследования отличается от предыдущих вариантов. 
   
4. Другие типы, на долю которых приходится менее 0,5% заболевания.

Существует такая классификация согласно выраженности клинических симптомов.

1. Для тяжелой степени характерно снижение факторов свертывания менее 1% от нормы, развитие спонтанных кровотечений преимущественно в суставы и мышцы.
2. Средняя степень тяжести характеризуется активностью факторов свертывания от 1 до 5% от нормы, редкими спонтанными кровотечениями и сильными – при травмах и операциях.
3. Легкая степень – активность факторов более 5, но менее 40%, что приводит к развитию массивных кровотечений только при значительном травмировании тканей и больших операциях.

Симптомы

Клинические симптомы характерные для гемофилии А и В качественно неотличимы. Основа проявлений болезни – повышенная кровоточивость и склонность к кровоизлияниям с раннего детства. Заподозрить патологию можно уже у новорожденных детей, когда у них при прохождении через естественные родовые пути возникает значительная кефалогематома или длительно идет кровь из пупочной ранки.

Если форма патологии умеренная, то гематомы, гемартрозы у детей не возникают вплоть до того времени, пока не начинаются активные движения, ползание. Часто мамы обнаруживают значительные синяки и экхимозы после внутримышечных, внутривенных инъекций, массажа, гимнастики.

Если развилась легкая форма гемофилии А или В, то признаки заболевания проявятся у подростков или взрослых. Возникают такие симптомы:

• чрезмерная кровоточивость от ссадин, легких ранений, царапин, порезов;
• кровотечение после травмы может продолжаться вплоть до нескольких дней и недель;
• возникновение гемартрозов – кровоизлияний в суставы, которые могут быть как травматическими, так и спонтанными. Чаще всего поражены коленный, голеностопный и плечевой суставы;
• синяки, гематомы, кровоизлияния, экхимозов в кожу, подкожную клетчатку, мышцы, при этом может нарушаться функция имбибированной мускулатуры;
• после хирургического вмешательства не удается прекратить кровотечение;
• формирование кровотечений из желудочно-кишечного тракта, ЦНС;
• гематурия – появление эритроцитов в моче, человек это видит как мочу с кровью, возникает как спонтанно, так и после незначительных травм;
• удаление зуба при гемофилии может сопровождаться продолжительным истечением крови их лунки.

К жизнеугрожающим осложнениям относят кровотечения центральной нервной системы, области шеи или/и горла, пищеварительного тракта, за брюшину, когда изливается большой объем циркулирующей жидкости, опустошая сосуды. Без своевременной помощи человек при этом может умереть.

Что такое ингибиторная гемофилия

Ингибитор – вещество, которое снижает активность или количество другого. В случае с ингибиторной гемофилией иммуноглобулины класса G являются ингибиторами, а введенные извне факторы свертывания – веществами, активность которых подавляется. Возникает она в ответ на лечение классической формы введением концентратов факторов свертывания в кровь больного.

Это приобретенная гемофилия наслаивается на уже имеющуюся врожденную и приводит к тяжелейшим осложнениям, но клиническое течение самого заболевания не изменяется. Развивается ингибитор приблизительно через 50 дней после введения препаратов для свертывания.

В некоторых случаях ингибитор инактивирует собственные факторы 8 и 9 и переводит легкую и среднюю степень в тяжелую.

Ингибиторы в низком титре бывают транзиторными и исчезают из крови спустя полгода. Но при возобновлении терапии ингибитор увеличивает свою активность. Особенностью ингибиторной гемофилии типа Б являются тяжелейшие аллергические реакции, анафилаксия на введение фактора 9.

Лечение ингибиторной гемофилии основано на следующих принципах:

• введение препаратов свертывания в количестве в 3 раза превышающем стандартную дозу;
• антиингибиторный коагулянтный комплекс и активированный рекомбинантный фактор 7;
• проводится специфическая индукция иммунологической толерантности.

Диагностика

2/3 больных гемофилией знают о своей патологии, поскольку присутствует характерный семейный анамнез у мужчин по женской линии. Кроме того, больные указывают на факт длительного кровотечения, например, после удаления зуда.

Осмотр пациента выявляет экхимозы, синяки, деформацию суставов, нарушение их функции, снижения объема мышечной ткани, деформация мускулатуры, изменение походки.

Лабораторные методы диагностики включают несколько этапов.

1. Коагулограмма, основными показателями нарушения свертывания являются активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ, протромбиновое время ПВ, длительность кровотечения, количество фибриногена. Поскольку при болезни имеется дефицит факторов свертывания, то будут изменены такие данные: увеличено АЧТВ, время свертывания крови. При легком течении коагулограмма может оставаться в норме.
2. Общий анализ крови при гемофилии позволит увидеть количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и их соотношение, скорость оседания эритроцитов. Тромбоциты при гемофилии не страдают. Возникает анемия довольно часто, поскольку повышенная кровоточивость провоцирует существенную потерю крови. Общий анализ крови проводят еще на первом этапе.
3. Второй этап лабораторной диагностики гемофилии предпринимают, если имеется изолированный подъем АЧТВ, или без такового с выраженными клиническими проявлениями. Проводят тест коррекции – это значит, что плазму пациента с увеличенным АЧТВ смешивают с плазмой здорового человека. Так выявляется недостаточность фактора 8 и 9, 11,12, фактора Виллебранда.
4. Определение антител, или ингибиторов, к сниженным факторам 8 и 9. Выявление волчаночного антикоагулянта. Используется метод Бетезда.

Лечение

Лечение гемофилии имеет 2 направления:

• предотвращение вероятных кровотечений;
• лечение кровотечений и связанных с этим осложнений.

Пациентам с тяжелой формой назначается заместительная терапия с помощью концентратов факторов 8 или 9. Также вводятся концентраты протромбинового комплекса, свежезамороженная плазма, криопреципитат при развившимся кровотечении.

Современное производство концентратов факторов свертывания весьма разнообразно. Важно пациенту использовать преимущественно одним препаратом, чтобы не вырабатывались антитела, снижающие активность фактора 8, 9.

Применяют ингибиторы фибринолиза – транексамовую, аминокапроновую кислоту, апротинин. Для остановки наружных кровотечений используют местную гемостатическую терапию – гемостатическая губка.

Излечить навсегда гемофилию можно только при пересадке печени, несмотря на то что генная терапия шагнула далеко вперед.

При кровотечении ЦНС, пищеварительного тракта применяют неотложную помощь, о которой можно почитать в этой статье.

Гемартроз при гемофилии или кровоизлияния в мышцы следует лечить так:

• лед на место кровоизлияния;
• пункция места гематомы с устранением максимального объема излившийся крови;
• болеутоляющие препараты, например, Парацетамол (нельзя НПВС – аспирин, ибупрофен и прочее);
• если развился гнойный процесс – антибиотикотерапия;
• использование концентрата факторов.

Гемофилия – это наследственное заболевание человека, проявляющееся в кровотечениях. Профилактика гемофилии основана на недопущении клинических признаков и осложнений этого заболевания. При тяжелом течении используют внутривенное введение концентратов для свертывания крови.

Как подготовится к операции или удалению зубов

Если человеку с гемофилией предстоит оперативное вмешательство или экстракция зуба, то к таким манипуляциям нужно подготовиться.

1. Необходимо, чтобы у пациента был в наличии препарат концентрата нужного ему фактора. Перед вмешательством происходит профилактическое его введение.
2. Предварительно можно вводить транексамовую или аминокапроновую кислоты, другие ингибиторы фибринолиза.
3. Не использовать НПВС (аспирин, диклофенак, ибупрофен), поскольку они нейтрализуют тромбоциты и повышают риск развития осложнений.
4. При тяжелом течении производить хирургические стоматологические манипуляции желательно в условиях стационара челюстно-лицевой хирургии.
5. На всех этапах проведения оперативного лечения необходим контроль коагуляции.
6. Для лечения пациента следует пригласить гематолога, хирурга, анестезиолога.

Прогноз

При своевременном начале лечения прогноз в большинстве случаев благоприятный. Пациенты способны доживать до 60 лет и более. При прогнозировании продолжительности жизни имеет значение тяжесть болезни королей, наличие ингибитора в крови. К смертельному исходу могут привести обширные хирургические операции без предварительного введения препаратов для свертывания крови, множественные переломы, прочие состояния без предшествующей профилактики кровотечения.