Мезотромбоз

Автор: | 05.11.2018

В хирургической практике тромбоз мезентериальных сосудов и ишемия кишечника встречается довольно часто. Эта абдоминальная катастрофа сопряжена с высоким процентом смертности (по некоторым данным свыше 90%!), поскольку симптомы не носят специфический характер, что требует максимально быстрого оказания помощи, восстановления внутреннего гомеостаза, профилактики развития перитонита и других осложнений.

загрузка...

Причины и патогенез

Острая интестинальная ишемия – это нарушение кровоснабжения тонкой кишки. Составляет около 0,05-7,6% случаев всех «острых животов». Ишемию мезентериальных сосудов делят на неокклюзионную и окклюзионную. В свою очередь, окклюзионная бывает эмболической – когда эмбол стремится в мезентериальную артерию из левых отделов сердца, и тромботической – когда тромб формируется на месте, чаще всего прямо в устье верхней брыжеечной артерии. 

тромб

В основе патогенеза мезентериального тромбоза и ишемии кишечника находятся такие причины:

  • атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматическое поражение сердца, аритмия, аневризма аорты приводят к эмболии;
  • ишемическая болезнь кишки;
  • тромбоз легочных вен с попаданием тромба в левые отделы сердца;
  • парадоксальное попадание из венозного русла при незаращении межпредсердной перегородки;
  • венозный тромбоз кишечника развивается при истинной полицитемии, критическом снижении кровотока в портальной вене при циррозе;
  • тромбоз ВБА, или верхней брыжеечной артерии;
  • неокклюзионное нарушение кровообращения в результате сниженной перфузии при потере крови, снижении перфузионного давления, спазма артерий, кардиогенного шока;
  • воспалительный тромбоз – тромбофлебит мезентериальных или портальных вен (пилефлебит).

По МКБ 10 пересмотра код К55.0 – Острые сосудистые болезни кишечника. В это понятие объединены и мезентериальный тромбоз, и ишемия.   

Классификация по этиологическому фактору:

  • артериальная эмболия;
  • артериальный тромбоз;
  • венозный тромбоз;
  • неокклюзионная брыжеечная ишемия.

Классификация по стадиям развития процесса:

  • ишемия;
  • инфаркт;
  • перитонит.

В зависимости от состояния кровотока в кишечных сосудах выделяют:

  • компенсацию;
  • субкомпенсацию;
  • декомпенсацию.

Симптомы

Симптомы мезентериального тромбоза кишечника зависят в большей мере от степени тяжести окклюзии – при неполном закрытии просвета сосуда происходит медленное нарастание признаков, развитие интестинальной недостаточности, формируется хроническая ишемия; ее уровня, стажа болезни, сопутствующей патологии. Полное закрытие просвета сосуда обладает выраженной клинической картиной.

Верхняя брыжеечная артерия ВБА имеет несколько отделов: верхний – от артерии colica media, средний – от a.colica media до a.ileocolica, нижний – от a.ileocolica до дистальных ветвей.

У пациента с острой артериальной ишемией кишки выделяются такие стадии:

  • первая – обратимая, для ее свойственная только ишемия, рефлекторным нарушением гемодинамики;
  • вторая стадия – инфаркт тонкой кишки, развивается интоксикация и некротические изменения в брюшной полости;
  • третья – перитонит, выражена интоксикация, расстройства циркуляции и перитонеальные симптомы.

Основные симптомы при артериальном тромбозе мезентериальных сосудов кишечника таковы:

  1. Боль. Самый интенсивный болевой синдром характеризует тромбоз первого сегмента верхней брыжеечной артерии (ВБА). В ишемической стадии пациент мечется, стонет, не может найти подходящего положения. Боль при этом не имеет отчетливой локализации или располагается «под ложечкой». При поражении среднего сегмента ВБА боль отмечают в эпигастрии, области пупка справа, правой подвздошной области. При тромбозе нижнего сегмента боль локализована в правой подвздошной области.
  2. Понос. В первой стадии прекращения кровотока развивается ишемическое опорожнение тонкой кишки. Это рефлекторный процесс, его часто путают с симптомом инфекционной болезни и приводит к ненужной транспортировке пациента в инфекционную больницу, тем самым отсрочивая оказание необходимого вмешательства.
  3. Тошнота, рвота. Характерна на пике болевого синдрома при ишемии. В стадии некроза кишки рвота имеет цвет кофейной гущи.
  4. Интоксикация и дегидратация. Эти симптомы характерны для стадии инфаркта кишки, когда происходит некроз и необратимые нарушения. Черты заостряются, тургор кожи снижен, возникает сухость во рту, повышена температура, сознание нарушено, мочеиспускание прекращается, выявляется ацидоз.
  5. Перитонеальные симптомы возникают при инфаркте тонкой кишки. Болезненность при пальпации отмечается у 90% пациентов.      
  6. Стул с примесью крови, напоминает малиновое желе – признак, характерный для стадии некроза, гангрены кишки.
  7. Парез кишечника проявляется отсутствием перистальтики, шумов, отхождения газов. Живот вздувается, но некоторое время остается мягким.
Читать также  Анемия и свертываемость крови

Тотальный мезотромбоз верхней брыжеечной артерии связан с тромботическим видом окклюзии, который формируется у устья сосуда, и почти всегда сопряжен с ишемией всей тонкой и правой половины толстой кишки.  

Венозный мезотромбоз имеет еще менее характерную симптоматику: боли в животе доминирует несколько дней, после чего развиваются признаки перитонита.

Диагностика

рентген

При поступлении пациента с интестинальной ишемией в стационар проводят такую диагностику:

  • АД, пульс, сатурацию;
  • термометрия;
  • ЭКГ;
  • определение группы и резус-фактор;
  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимия, а конкретно билирубин, глюкоза, мочевина;
  • коагулограмма, а при возможности тромбоэластограмма;
  • обзорный рентген брюшной полости и грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости и допплерография;
  • спиральная компьютерная томография с контрастированием является достоверным методом диагностики, поэтому если есть возможность ее выполнить, не нужно терять время на другие исследования с малой чувствительностью;
  • аортомезентерикография – достоверный метод, позволяющий оценить масштаб тромбоза, противопоказан при перитоните.   

Дифференциальный диагноз

Клиника тромбоза мезентериальных сосудов кишечника бассейна верхней брыжеечной артерии протекает под маской иных острых патологий верхнего этажа брюшной полости. Поэтому правильный предоперационный диагноз выставляется всего в 18-45% случаев.

Неспецифичность симптомов ишемии кишечника требует проведения дифференциальной диагностики, которая позволит отграничить эту патологию от иного состояния, происходящего в животе.

Следует отличать ишемию кишечника от острого панкреатита, перфоративной язвы, желудочно-кишечного кровотечения.

  1. Острый панкреатит – при нем не бывает кровавой рвоты и стула в виде малинового желе. В анамнезе отмечается наличие ЖКБ, злоупотребление алкоголем. На УЗИ все признаки панкреатита и холецистита. В анализах – высокая альфа-амилаза, билирубин и глюкоза.
  2. Прободная язва – «кинжальная боль», живот как «доска» и недоступна пальпация, раннее появление симптомов перитонита, нет рвоты и стула с кровью. В анамнезе – язвенная болезнь. На рентгене – газ в брюшной полости.
  3. Желудочно-кишечное кровотечение – нет болевого синдрома, рвота в виде кофейной гущи, стул – мелена, признаки потери крови – гипотония, тахикардия, анемия. При эндоскопии выявлен источник кровотечения.
Читать также  Как меняется гемостаз при диабете

Основным симптомом, при котором вероятен острый тромбоз мезентериальных сосудов – сильные боли при мягком животе на стадии ишемии!!!

Лечение

загрузка...
кишка

Если подозревается мезентериальный тромбоз в стадии ишемии, то может быть проведено консервативное лечение. Признаки некроза кишки и перитонит требует экстренного хирургического вмешательства.

Подготовка к операции

Перед проведением операции по поводу острого мезентериального тромбоза необходимо опорожнить мочевой пузырь, желудок. Обязательной является стабилизация состояния пациента, восполнение дефицита ОЦК, стремление к нормализации сердечного выброса, остановка кровотечения. В качестве инотропной поддержки предпочтительно использовать Допамин и Добутамин. Подготовка не должна занимать более 1-2 часов. Манипуляции выполняются под общим наркозом с ИВЛ.

Хирургическое лечение

Все операции при ишемии магистральных ветвей кишечника делятся на 4 вида:

  • вмешательства на сосудах;
  • резекция кишки;
  • комбинация методик резекции кишки и сосудистого вмешательства;
  • при перитоните – резекция кишки, лапаростомия, формирование бесшовных энтеростом, программные санации брюшной полости.

Самым щадящим и оптимальным методом лечения тромбоза мезентериальных артерий является эндоваскулярная тромбэмболэктомия под контролем рентгена. Этим способом проводят:

  • антеградную реканализацию;
  • селективный тромболизис;
  • аспирационную тромбоэкстракцию;
  • балонную пластику;
  • стентирование.

После эндоваскулярного доступа в течение суток должен титроваться гепарин со скоростью 1000 Ед в час.

Еще одним оперативным вмешательством для восстановления тока крови при отсутствии возможности эндоваскулярного доступа является открытое восстановление кровообращения. После лапаротомического доступа тонкую кишку выводят в рану, расправляют ее брыжейку, определяют по пульсации место тромбоза и проводят тромбоэмболэктомию через артериотомическое отверстие или катетером Фогарти. После чего доставляют дистально препарат Актилизе для тромболизиса.  

На стадииинфаркта показана резекция кишки с сосудистым вмешательством и программныелапаротомии. Главное условие при инфаркте – не имеет смысла формироватьпервичный анастомоз, поскольку вероятно повторное развитие ишемии.

При тромбозе мезентериальных вен на начальной стадии можно восстановить кровоток с помощью тромболизиса. Если тромбоз осложнился перитонитом, то выполняют удаление части тонкой кишки.

Послеоперационная терапия

  1. В этот период пациентам назначаются антикоагулянты – Гепарин 450 ед на кг под контролем АЧТВ и тромбинового времени на протяжении 7-10 дней, или Клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6-14 дней. После завершения лечения прямыми антикоагулянтами назначают Варфарин под контролем МНО, целевым значением которого является 2-3.
  2. Антиагреганты показаны при невозможности отслеживать МНО. Антибактериальная терапия чаще всего сводится к использованию Метронидазола и Ципрофлоксацина, или комбинации Цефепима и Метронидазола при развитии перитонита.      
  3. После операции на 1-2 сутки питание запрещено. После 2-ых суток назначается раннее зондовое питание для поддержания целостности ЖКТ. Энергетический и электролитный баланс поддерживается парентеральным питанием.
  4. Обязательно проводят адекватное обезболивание продленной эпидуральной анальгезией, наркотическими анальгетиками.     
  5. При необходимости используются ИВЛ.
  6. Плазмоферез и гемодиафильтрация для борьбы с токсинами.
  7. Восстановление количества альбумина при его недостаче.

Прогноз

Неблагоприятный при задержке лечения более чем на 6-12 часов. За этот период без активных действий развивается стадия некроза, гангрена кишки. А это состояние сопряжено с 90%-ой летальностью.

загрузка...
загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *