Лечение тромбоза глубоких вен

Автор: | 01.11.2018

Весьма частой нозологией является тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 1-1,5 случая на 1000 человек. Большая часть тромбоза приходится на послеоперационный период, когда пациент длительно пребывает в неподвижном состоянии. Еще одна значительная категория людей, подверженных ТГВ – пожилые.   

загрузка...

Классификация

ноги

Тромбоз вен нижних конечностей имеет такие коды по МКБ 10:

  • I 80 – флебит и тромбофлебит;
  • I80.1 – бедренной вены;
  • I80.2 – других глубоких вен нижних конечностей.

Классификация в зависимости от расположения тромбоза:

  • проксимальный – бедра, подвздошных и нижней полой;
  • дистальный – вен голени, подколенной.

По степени фиксации выделяют:

  • эмболоопасный (флотирующий);
  • неэмболоопасный (пристеночный, окклюзивный)

Причины и патогенез

Патогенез развития тромбоза основывается на дисбалансе свертывающей и противосвертывающей системы. Существует несколько факторов, совокупность которых приводит к развитию ТГВ.

  1. Повреждение стенки сосуда провоцирует активацию свертывающей системы.
  2. Стаз или замедление течения крови – еще один фактор склеивания форменных элементов с образованием тромба.
  3. Преобладание свертывания – наследственная или приобретенная тромбофилия.

Основные причины тромбоза представлены таким образом:

  • паралич или парез нижних конечностей;
  • сердечная недостаточность (застой в венах и замедление скорости кровотока в них);
  • патология легких, необходимость нахождения на ИВЛ;
  • массивная травма тканей – операции, ожоги, обморожения, сочетанные травмы и прочее;
  • сепсис и острая инфекция;
  • онкологические образования мозга, поджелудочной и предстательной железы, толстой кишки, легких, почек, яичников;
  • химио-, гормоно-, рентгенотерапия онкологических пациентов;
  • более трех дней нахождение в положении лежа, длительное сидение;
  • препятствие току венозной крови – сдавление извне опухолью, рубцом, гематомой;
  • варикозная болезнь;
  • использование гормональных контрацептивов;
  • воспалительные патологии толстой кишки;
  • нарушение белкового обмена в результате нефротического синдрома;
  • ночная гематурия;
  • миелопролиферативные болезни;
  • катетеризация центральных вен;
  • ожирение;
  • возраст больше 40 лет;
  • беременность и период в 6-8 недель после нее.

Патогенетически выделяют два основных механизма развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

  • флеботромбоз;
  • тромбофлебит.

Под флеботромбозом понимают первичное образование тромба в вене с непрочным его прикреплением к стенке. Тромбофлебит – напротив, является вторичным процессом, который развивается после воспаления на внутреннем слое вены, тромб при этом крепится прочно.

Читать также  Типы кровоточивости

Хотя понятия «флеботромбоз» в классификации болезней МКБ 10 не существует, но принято так называть тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Именно этот процесс более склонен к осложнениям, например, отрыву тромба и развитию ТЭЛА.

Тромбофлебит реже способен осложняться, этим термином склонны называть тромбоз поверхностных вен. Но несмотря на такие различия, клиника и лечение этих патологий сходно.  

Симптомы

Признаки тромбоза вен нижних конечностей такие:

  • отек только голени или всей ноги;
  • распирание и боль в покое;
  • резкая боль по ходу вены;
  • положительный симптом Хоманса – боль в икроножной мышце при тыльном сгибании;
  • положителен симптом Мозеса – боль в икроножной мышце при передне-заднем сбавлении рукой или манжеткой тонометра;
  • ограничение подвижности конечности;
  • цианоз пострадавшей ноги, особенно после ходьбы;
  • температура пораженной ноги повышается;
  • при пальпации вена под рукой ощущается как тугой болезненный тяж;
  • при ходьбе отмечена боль в икроножной мышце;
  • если сочетается отек и боль, то развился ТГВ с вероятностью 59%.

Зачастую тромбоз вен ног переносится без симптомов. ТЭЛА нередко становиться первым признаком имевшегося тромбоза.

Диагностика

загрузка...

В диагностике основой является оценка всех факторов риска. Для этого существуют специальные шкалы, например, Велс.

таблица

Стандартом диагностики при подозрении тромбоза глубоких вен является выполнение УЗИ сосудов нижних конечностей, таза, и определение Д-димеров. При этом д-димеры должны быть исследованы до назначения гепаринов.

При некачественной визуализации на УЗИ выполняют флебографию с контрастированием или МРТ.

У пациентов с низким риском развития тромбоза проводят исследование Д-димера. Его отрицательное значение исключает тромбоз как в проксимальных венах, так и дистальных.

Важен также дифференциальный диагноз, ведь симптомы тромбоза неспецифичны и могут возникать при:

  • ортопедической патологии;
  • хронической венозной недостаточности;
  • тромбофлебите поверхностных вен;
  • травме мышц и сухожилий, перенапряжение;
  • кисте Бейкера;
  • отеках при параличе;
  • целлюлите;
  • лимфостазе и слоновости.

Осложнения

После тромбоза глубоких вен нижних конечностей могут формироваться такие последствия:

  • посттромботическая болезнь – развивается у 69% больных, характеризуется развитием хронической венозной недостаточностью;
  • септический тромбофлебит;
  • ТЭЛА;
  • гангрена конечности;
  • рецидивы.

Лечение

терапия
Терапия острого тромбоза

Лечение острого тромбоза глубоких вен включает такие лекарства:

  • низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора: Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин до достижения МНО 2,0;
  • нефракционированный гепарин;
  • Арикстра – фондапаринукс, синтетический ингибитор фактора Ⅹа;
  • непрямые антикоагулянты – Варфарин, Неодикумарин;
  • новые оральные антикоагулянты: Апиксабан, Ривароксабан (Ксарелто), Дабигатран (Прадакса).
Читать также  Неотложная помощь при гемофилии

Стандартной схемой лечения ТГВ является назначение низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе не менее 7 дней с последующим переходом на Варфарин с приемом не менее 3 месяцев и контролем МНО.

Фибринолитики – Стрептокиназа, Альтеплаза – назначаются при развитии илеофеморального тромбоза, и когда польза терапии превышает возможный вред.

В качестве обезболивания используют нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак, Кеторолак, Нимесулид.

Для стабилизации венозной гемодинамики после острого периода назначаются венотоники – Детралекс, Флебодиа.

Местное лечение включает:

  • холод на пострадавшую конечность;
  • мази с содержанием гепарина и НПВС;
  • компрессионный трикотаж не менее чем 2 класса.

Оперативное лечение показано при высоком риске развития ТЭЛА и венозной гангрены нижней конечности. Если пациенту противопоказаны любые антикоагулянты, то прибегают к установке кава-фильтра.

Тромбоз у беременных

таблица
Алгоритм.

Беременность – состояние напряжения всех систем организма. Свертывающая не является исключением. Для предотвращения массивной кровопотери в родах происходит активация факторов свертывания, снижается отток венозной крови от ног, высокий уровень половых гормонов.  

Состояние гиперкоагуляции сохраняется при беременности и в течение 6-8 недель после родов. Поэтому женщины находятся в группе риска по развитию тромбозов в этот период. Женщинам с высокой вероятностью развития ТГВ назначают профилактику лекарственными препаратами и механическими способами.

Если при беременности или сразу после нее развился тромбоз, то лечение проводят низкомолекулярными гепаринами, безопасность которых доказана как для плода, так и для женщины.  

Профилактика

Существует несколько способов профилактики тромбоза глубоких вен. Они делятся на механические, медикаментозные, физические.

  1. Физические методы – лфк, упражнения, гимнастика при высокой вероятности или свершившимся тромбозе показана. Работа мышц обеспечивает компрессию сосудов и стимулирует ток крови по ним.
  2. Механическая профилактика подразумевает использование компрессионных чулок, приспособлений и аппаратов, которые могут имитировать мышечную работу человека, пока он не в состоянии двигаться и ходить.
  3. Медикаментозная профилактика состоит в назначении низкомолекулярных гепаринов, ингибиторов витамина К, Аспирина.
  4. Диета. Питание при тромбозе глубоких вен нижних конечностей необходимо сбалансированное, включает большое количество клетчатки, витаминов, микроэлементов. Питьевой режим должен быть расширен до 10 стаканов чистой воды в день.

Важно контролировать МНО и выполнять УЗИ вен нижних конечностей в динамике для установления показаний для дальнейшего приема или отмены тех или иных препаратов.

загрузка...
загрузка...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *