Весьма частой нозологией является тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 1-1,5 случая на 1000 человек. Большая часть тромбоза приходится на послеоперационный период, когда пациент длительно пребывает в неподвижном состоянии. Еще одна значительная категория людей, подверженных ТГВ – пожилые.
Содержание
Классификация
Тромбоз вен нижних конечностей имеет такие коды по МКБ 10:
- I 80 – флебит и тромбофлебит;
- I80.1 – бедренной вены;
- I80.2 – других глубоких вен нижних конечностей.
Классификация в зависимости от расположения тромбоза:
- проксимальный – бедра, подвздошных и нижней полой;
- дистальный – вен голени, подколенной.
По степени фиксации выделяют:
- эмболоопасный (флотирующий);
- неэмболоопасный (пристеночный, окклюзивный)
Причины и патогенез
Патогенез развития тромбоза основывается на дисбалансе свертывающей и противосвертывающей системы. Существует несколько факторов, совокупность которых приводит к развитию ТГВ.
- Повреждение стенки сосуда провоцирует активацию свертывающей системы.
- Стаз или замедление течения крови – еще один фактор склеивания форменных элементов с образованием тромба.
- Преобладание свертывания – наследственная или приобретенная тромбофилия.
Основные причины тромбоза представлены таким образом:
- паралич или парез нижних конечностей;
- сердечная недостаточность (застой в венах и замедление скорости кровотока в них);
- патология легких, необходимость нахождения на ИВЛ;
- массивная травма тканей – операции, ожоги, обморожения, сочетанные травмы и прочее;
- сепсис и острая инфекция;
- онкологические образования мозга, поджелудочной и предстательной железы, толстой кишки, легких, почек, яичников;
- химио-, гормоно-, рентгенотерапия онкологических пациентов;
- более трех дней нахождение в положении лежа, длительное сидение;
- препятствие току венозной крови – сдавление извне опухолью, рубцом, гематомой;
- варикозная болезнь;
- использование гормональных контрацептивов;
- воспалительные патологии толстой кишки;
- нарушение белкового обмена в результате нефротического синдрома;
- ночная гематурия;
- миелопролиферативные болезни;
- катетеризация центральных вен;
- ожирение;
- возраст больше 40 лет;
- беременность и период в 6-8 недель после нее.
Патогенетически выделяют два основных механизма развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей:
- флеботромбоз;
- тромбофлебит.
Под флеботромбозом понимают первичное образование тромба в вене с непрочным его прикреплением к стенке. Тромбофлебит – напротив, является вторичным процессом, который развивается после воспаления на внутреннем слое вены, тромб при этом крепится прочно.
Хотя понятия «флеботромбоз» в классификации болезней МКБ 10 не существует, но принято так называть тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Именно этот процесс более склонен к осложнениям, например, отрыву тромба и развитию ТЭЛА.
Тромбофлебит реже способен осложняться, этим термином склонны называть тромбоз поверхностных вен. Но несмотря на такие различия, клиника и лечение этих патологий сходно.
Симптомы
Признаки тромбоза вен нижних конечностей такие:
- отек только голени или всей ноги;
- распирание и боль в покое;
- резкая боль по ходу вены;
- положительный симптом Хоманса – боль в икроножной мышце при тыльном сгибании;
- положителен симптом Мозеса – боль в икроножной мышце при передне-заднем сбавлении рукой или манжеткой тонометра;
- ограничение подвижности конечности;
- цианоз пострадавшей ноги, особенно после ходьбы;
- температура пораженной ноги повышается;
- при пальпации вена под рукой ощущается как тугой болезненный тяж;
- при ходьбе отмечена боль в икроножной мышце;
- если сочетается отек и боль, то развился ТГВ с вероятностью 59%.
Зачастую тромбоз вен ног переносится без симптомов. ТЭЛА нередко становиться первым признаком имевшегося тромбоза.
Диагностика
В диагностике основой является оценка всех факторов риска. Для этого существуют специальные шкалы, например, Велс.
Стандартом диагностики при подозрении тромбоза глубоких вен является выполнение УЗИ сосудов нижних конечностей, таза, и определение Д-димеров. При этом д-димеры должны быть исследованы до назначения гепаринов.
При некачественной визуализации на УЗИ выполняют флебографию с контрастированием или МРТ.
У пациентов с низким риском развития тромбоза проводят исследование Д-димера. Его отрицательное значение исключает тромбоз как в проксимальных венах, так и дистальных.
Важен также дифференциальный диагноз, ведь симптомы тромбоза неспецифичны и могут возникать при:
- ортопедической патологии;
- хронической венозной недостаточности;
- тромбофлебите поверхностных вен;
- травме мышц и сухожилий, перенапряжение;
- кисте Бейкера;
- отеках при параличе;
- целлюлите;
- лимфостазе и слоновости.
Осложнения
После тромбоза глубоких вен нижних конечностей могут формироваться такие последствия:
- посттромботическая болезнь – развивается у 69% больных, характеризуется развитием хронической венозной недостаточностью;
- септический тромбофлебит;
- ТЭЛА;
- гангрена конечности;
- рецидивы.
Лечение
Лечение острого тромбоза глубоких вен включает такие лекарства:
- низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора: Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин до достижения МНО 2,0;
- нефракционированный гепарин;
- Арикстра – фондапаринукс, синтетический ингибитор фактора Ⅹа;
- непрямые антикоагулянты – Варфарин, Неодикумарин;
- новые оральные антикоагулянты: Апиксабан, Ривароксабан (Ксарелто), Дабигатран (Прадакса).
Стандартной схемой лечения ТГВ является назначение низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе не менее 7 дней с последующим переходом на Варфарин с приемом не менее 3 месяцев и контролем МНО.
Фибринолитики – Стрептокиназа, Альтеплаза – назначаются при развитии илеофеморального тромбоза, и когда польза терапии превышает возможный вред.
В качестве обезболивания используют нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак, Кеторолак, Нимесулид.
Для стабилизации венозной гемодинамики после острого периода назначаются венотоники – Детралекс, Флебодиа.
Местное лечение включает:
- холод на пострадавшую конечность;
- мази с содержанием гепарина и НПВС;
- компрессионный трикотаж не менее чем 2 класса.
Оперативное лечение показано при высоком риске развития ТЭЛА и венозной гангрены нижней конечности. Если пациенту противопоказаны любые антикоагулянты, то прибегают к установке кава-фильтра.
Тромбоз у беременных
Беременность – состояние напряжения всех систем организма. Свертывающая не является исключением. Для предотвращения массивной кровопотери в родах происходит активация факторов свертывания, снижается отток венозной крови от ног, высокий уровень половых гормонов.
Состояние гиперкоагуляции сохраняется при беременности и в течение 6-8 недель после родов. Поэтому женщины находятся в группе риска по развитию тромбозов в этот период. Женщинам с высокой вероятностью развития ТГВ назначают профилактику лекарственными препаратами и механическими способами.
Если при беременности или сразу после нее развился тромбоз, то лечение проводят низкомолекулярными гепаринами, безопасность которых доказана как для плода, так и для женщины.
Профилактика
Существует несколько способов профилактики тромбоза глубоких вен. Они делятся на механические, медикаментозные, физические.
- Физические методы – лфк, упражнения, гимнастика при высокой вероятности или свершившимся тромбозе показана. Работа мышц обеспечивает компрессию сосудов и стимулирует ток крови по ним.
- Механическая профилактика подразумевает использование компрессионных чулок, приспособлений и аппаратов, которые могут имитировать мышечную работу человека, пока он не в состоянии двигаться и ходить.
- Медикаментозная профилактика состоит в назначении низкомолекулярных гепаринов, ингибиторов витамина К, Аспирина.
- Диета. Питание при тромбозе глубоких вен нижних конечностей необходимо сбалансированное, включает большое количество клетчатки, витаминов, микроэлементов. Питьевой режим должен быть расширен до 10 стаканов чистой воды в день.
Важно контролировать МНО и выполнять УЗИ вен нижних конечностей в динамике для установления показаний для дальнейшего приема или отмены тех или иных препаратов.
