Кровотечения из ЖКТ

Очень опасными являются внутренние кровотечения, в частности из желудочно-кишечного тракта. Значительный объем крови, изливающийся из сосудов, и нередко невозможность быстрой остановки без применения оперативных техник делает их потенциально смертельными. Без своевременной врачебной помощи летальность весьма высока. Источником развития желудочно-кишечного кровотечения могут является любые отделы, которые включены в патологический процесс: пищевод, желудок, кишечник.

Причины

Чаще всего причины развития желудочно-кишечного кровотечения связаны с длительно протекающим патологическим процессом, реже – возникает в результате травмы, перфорации. Основные причины можно представить так:

• варикозно расширенные вены пищевода и желудка;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• стрессовые язвы при полиорганной недостаточности;
• дивертикулез кишечника, пищевода;
• несостоятельность швов после операций на органах желудочно-кишечного тракта;
• острое воспаление – псевдомембранозный колит;
• хронические болезни кишки – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• новообразования как доброкачественные (полипы), так и злокачественные (рак);
• ожоги, инородные тела, травмы.

Общие признаки

Симптомами внутреннего кровотечения являются нижеприведенные:

• слабость и резкое ухудшение состояния;
• головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах;
• нарушение сознания вплоть до комы;
• чувство частого сердцебиения;
• жажда и сухость во рту;
• повышение дыхательных движений более 20 в мин;
• бледность и холодность кожного покрова, липкий пот на лбу;
• кровавая рвота при пищеводном, при желудочном кровотечении – цвета кофейной гущи или алая;
• стул с примесью крови в разных объемах – от прожилок до черного кала – мелены;
• если кровотечение скрытое, то стула или рвоты может сразу не быть, эти симптомы проявятся позже;
• пульс на периферических артериях частый (более 90 уд в минуту) вначале будет повышенного напряжения, при продолжающемся кровотечении становится менее напряженным и переходит в нитевидный без своевременной помощи;
• артериальное давление сначала имеет тенденцию к повышению, но с угасанием компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы становится пониженным вплоть до развития геморрагического шока. 

Для оценки количества потерянной крови, необходимо контролировать артериальное давление, пульс, состояние кожного покрова, визуально определить объем крови рядом с больным. Чаще всего применяется шоковый индекс Альговера – универсальный для кровопотери любой этиологии и довольно чувствительный тест.

Рассчитать его довольно просто: частоту сердечных сокращений нужно разделить на систолическое артериальное давление. Нормой является 0,5-0,9, значение в 0,9-1,2 – кровопотеря составляет около 20% ОЦК, 1,3-1,4 – около 30% ОЦК, 1,5 и более – массивная кровопотеря.

Мероприятия неотложной помощи

Любая потеря крови требует принятия экстренных решений и госпитализации больного. Если человек во время его возникновения находится в домашних условиях, то сразу необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда нужно выполнить следующие мероприятия доврачебной помощи:

• уложить человека с поднятыми ногами;
• не давать ни пить, ни есть;
• попытаться дать проглотить таблетку Дицинона или раствор кальция глюконата или хлорида, если они есть в аптечке;
• на область предполагаемого источника кровотечения прикладывается лед;
• контролировать пульс и давление.

Первая врачебная помощь

Когдаприехала скорая, начинается этап первой врачебной помощи. Врач проводит оценкупотери ОЦК, измеряет давление, пульс, уровень сознания. Сразу налаживаетсявенозный доступ, желательна пункция нескольких вен, через которые начинаетсяинфузионная терапия кристаллоидами. Препаратами выбора являются сбалансированныеионные растворы. Если их нет, то вводят 0,9% натрия хлорид, р-р Рингера ипрочие имеющиеся растворы.

При отсутствии волемического эффекта от кристаллоидов приступают к коллоидам:

• 6% ГЭК 130/0,4 или 6% 130/0,42 в максимальной дозе 30 мл/кг;
• или 10% ГЭК 130/0,4 или 0,42 в дозе 18 мл/кг в сут;
• или раствор модифицированного желатина.

Налаживается подача 100% кислорода маской или носовыми канюлями. При необходимости оказываются реанимационные мероприятия.

Этап госпитализации

При поступлении пациента с внутренним кровотечением проводят обязательно восполнение дефицита ОЦК, выполняют гемостаз, осуществляют мероприятия для профилактики рецидива. В качестве инфузии используют стабилизированные кристаллоиды, при недостаточном волемическом эффекте применяют коллоиды: ГЭК или препараты желатина.

При кровопотере более 30%, а это свыше 1500 мл крови, показана трансфузия эритроцитов, плазмы, криопреципитата, факторов свертывания (Эптоког), концентрата протромбинового комплекса, тромбоцитов в зависимости от показателей.

Контроль проводят на основании данных общего анализа крови, в котором целевым является гематокрит выше 25, а гемоглобин – выше 70 г/л.

В перечень средств для неотложной помощи относятся кровоостанавливающие препараты:

• Транексам;
• Аминокапроновая кислота;
• Этамзилат (Дицинон), если нет других средств.

Налаживается доставка кислорода с помощью носовых канюль или маски. Для поддержания гемодинамики при геморрагическом шоке на фоне проводимой инфузии следует использовать вазопрессоры: Мезатон, Эфедрин, Адреналин. Но нельзя вводить вазопрессоры, инотропы на «пустое сосудистое русло». При необходимости проводят реанимационные мероприятия.  

Диагностика

Существует перечень обязательных диагностических мер при кровотечении любой локализации:

• общийанализ крови;
• определениегруппы и резус-фактора;
• коагулограмма,а при возможности и тромбоэластограмма;
• биохимическиеанализ;
• анализмочи;
• анализкала на скрытую кровь;
• эндоскопическиеметоды;
• ЭКГ;
• УЗИ;
• ангиография;
• сцинтиграфия;
• кислотно-основноесостояние газов крови.

Лечение отдельных видов кровотечений из ЖКТ

Пищевод

Код по МКБ 10 пересмотра:

• К22 – другие болезни пищевода;
• К22.6 – желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром;
• К76.6 – портальная гипертензия.

Основные причины пищеводного кровотечения – это варикозное расширение вен, рак, травма или ожог пищевода, реже – дивертикул. Самым опасным и наиболее часто встречающимся является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Венозная сеть этого отдела ЖКТ значительно расширяется при развитии портальной гипертензии – повышении давления в воротной вене, причины которому таковы:

• цирроз;
• хроническая сердечная недостаточность;
• алкогольный и хронический вирусный гепатит;
• рак печени;
• пережатие портальной вены образованиями брюшной полости;
• массивный тромбоз портальной вены.

Симптомы пищеводного кровотечения:

• рвота алой кровью или «кофейной гущей»;
• характерные общие симптомы острой кровопотери, что описаны выше;
• желтушность кожи, связанная с заболеваниями печени;
• «голова медузы» – расширенные вены по передней стенке живота;
• увеличенный живот за счет асцита.

Если кровотечение из пищевода вызвано распадом раковой опухоли, то чаще всего оно не массивное, сопутствует клиника основного заболевания. Если опухоль имеет экзофитный рост – то нарушается прохождение пищи по пищеводу, человек страдает кахексией, болью за грудиной. 

Дифференциальную диагностику пищеводного следует проводить с кровотечениями при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагическим гастритом, раком ЖКТ, болезнью Вильсона-Коновалова, синдромом Бадда-Киари, шистосомозом.  

Кроме восполнения кровопотери и консервативного гемостаза, применяют обтураторы. К таковым относится:

• зонд Сенгстакена-Блейкмора – раздувается манжетка и оставляется на 4 часа, после чего контролируется качество гемостаза; максимальное время стояния – 24 часа;
• трубка Линтона;
• стент Даниша, максимальное время экспозиции – 1 неделя.

Существуют эндоскопические техники остановки кровотечения из расширенных вен пищевода:

• лигирование;
• склеротерапия.

Обязательным пунктом в профилактике кровотечения из расширенных вен пищевода является лечение основного заболевания, в которое включены снижение портальной гипертензии, пересадка печени, внутрипеченочное портосистемное шунтирование и прочее.

Желудочное и из 12-перстной кишки

Желудочное и кровотечение из двенадцатиперстной кишки по МКБ 10 имеет такой код:

• К25.0 – острая язва желудка с кровотечением;
• К25.4 – хроническая или неуточненная с кровотечением;
• К26.0 – острая язва 12-перстной кишки с кр-ем;
• К26.4 – хроническая или неуточненная с кр-ем;
• К28.0 – острая гастроеюнальная язва с кр-ем;
• К28.4 – хроническая или неуточненная с кр-ем.

Кровотечение – это одно из частых осложнений язвенной болезни. В зависимости от характера изливающейся крови оно делится на:

• струйное;
• ламинарное;
• продолжающееся;
• капиллярное;
• рецидивирующее;
• нестабильный гемостаз.

Весьма показательна классификация желудочного кровотечения по Форесту (Forrest):

• FⅠа – продолжающееся струйное;
• FⅠb – продолжающееся ламинарное;
• FⅡa – состоявшееся, виден крупный тромбированный сосуд с рыхлым сгустком;
• FⅡb – фиксированный тромб в язвенном кратере;
• FⅡc – мелкие тромбированные сосуды;
• FⅢ – нет признаков кровотечения в кратере язвы.

Все общие рекомендации оказания первой помощи при желудочном кровотечении сводятся к гемостазу и восполнению ОЦК. Оценка дефицита ОЦК проводится стандартно. Только после достижения систолического артериального давления более 100 мм.рт.ст можно проводить эндоскопический гемостаз желудочного-кишечного кровотечения.

Обязательно выполняются стандартные клинико-лабораторные и аппаратные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимия, коагулограмма, тромбоэластограмма, ЭКГ, ЭФГДС (фиброгастродуаденоскопия).

Среди дополнительных методов диагностики стоит выделить биопсию язвенного дефекта, анализ на хеликобактер пилори, онкологию, УЗИ брюшной полости.

Основные признаки желудочного кровотечения:

• алая или цвета кофейной гущи кровь при рвоте;
• цвет кала темный или алый.

При этом отмечается в анамнезе язвенная болезнь, до развития желудочного кровотечения беспокоит сильная боль, но после его начала боль исчезла – симптом Бергмана. Предшествует развитию внутреннего кровотечения прием алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов, тромболитиков, стресс.

Чтобы остановить внутренне кровотечение желудка применяются эндоскопические методы гемостаза в качестве неотложной помощи:

• орошение;
• введение инъекций адреналина;
• диатермокоагуляция – прижигание сосуда;
• термо-зонд;
• клипирование дефекта;
• аргон-плазменная коагуляция;
• комбинация методов.

При продолжающемся кровотечении из желудка и двенадцатиперстной кишки, неэффективности консервативных методов и эндоскопического гемостаза, шоке, рецидивирующем случае, а также при высоком риске рецидива проводят операции:

• пилородуаденотомию с прошиванием или иссечением язвенного дефекта;
• экстрадуоденизация и пилоропластика;
• антрумэктомия;
• резекция желудка Бильрот 1,2;
• гастротомия или дуоденотомия с прошиванием язвы.

Из кишечника

На долю кровотечений из верхнего отдела ЖКТ приходится 80-90% всех случаев, и в меньшей степени население страдает от кишечных. Они редко вызывают массивную кровопотерю, гипотонию и шок. В результате чаще развивается хроническая анемия, а не острая геморрагическая.

Причины: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, паразитарные инвазии, онкологический процесс, полипоз. Массивные кровотечения из нижнего отдела спровоцированы чаще дивертикулом, телеангиоэктазией. 

Симптомы при кишечном кровотечении не выражены столь явно, как при желудочном и пищеводном. Артериальное давление не снижается, тахикардии не наблюдается.

По цвету кала или цельной крови, выделяющейся из ануса, можно определить локализацию источника: чем дальше от прямой кишки, тем темнее кровь. Яркая алая кровь выделяется из сигмовидного отдела, из ободочной кишки имеет более темную окраску. Если источник кровотечения геморрой перианальной области, то кровь выделяется в виде темной капли на унитазе после дефекации, или остается на салфетках или туалетной бумаге, кровь из прямой кишки с калом не смешивается.

Если источник локализован в нижних отделах ЖКТ, то нужно проводить, помимо общих, более специфические исследования, а именно:

• ректальное пальцевое исследование;
• эндоскопические методы – ректороманоскопия, колоноскопия;
• артериография при отсутствии результатов от других техник;
• сцинтиграфия – использование меченных изотопом эритроцитом в качестве диагностического маркера, актуально при незначительной кровопотере;
• КТ и МРТ по показаниям.

Для остановки внутреннего кишечного кровотечения, кроме кровоостанавливающих препаратов и общих методик, применяют чрескатетерную эмболизацию мезентериальных сосудов. Если у пациента диагностирована ангиодисплазия, то гемостаз осуществляют лазерной или электрокоагуляцией.

Рецидивирующие, некупируемые кровотечения при дивертикулезе можно остановить только при помощи операции гемиколэктомии или субтотальной колэктомии.

Пригеморрое без выпадения узлов проводят склеротерапию. Если произошло выпадениеузлов, то выполняют их перевязку или иссечение.     

Для профилактики кровотечений из ЖКТ необходимо лечение основной патологии, контроль гемостаза, нормализация питания.