Очень серьезным и опасным состоянием является тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА. Возникает она в результате закупорки тромбом просвета легочной артерии на различном ее участке, в связи с чем выделяют тромбоз ствола сосуда или его ветвей. Характер клинической картины зависит от массивности поражения.
Содержание
Причины развития и патогенез
Код ТЭЛА по МКБ 10 – I26. Основной причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен нижней конечности, или ТГВ. Именно в этом месте возникают тромбы, которые с током крови поступают в легочную артерию и провоцируют ее закупорку. В чем же причина возникновения тромбов в нижних конечностях? Для этого есть три основополагающих причины, о которых говорил еще Вирхов в 1856 году:
- преобладание свертывания над противосвертыванием в крови;
- нарушение сосудистой стенки с обнажением субэндотелиальной мембраны;
- замедление скорости кровотока.
Спровоцировать такие состояния может множество причин. Чаще всего они обусловлены оперативными вмешательствами, которые приводят к активации системы гемостаза, варикозно расширенными венами, длительной иммобилизацией. Увеличивается риск развития тромбоза при таких обстоятельствах:
- возраст более 40 лет;
- операция длится более 1 часа;
- длительный постельный режим;
- системное воспаление и сепсис;
- сопутствующая патология у пациента: сердечная недостаточность, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, ИБС, аритмия, сахарный диабет;
- имеющееся нарушение коагуляции у пациента;
- беременность и роды;
- применение оральных контрацептивов.
Классификация
По степени закрытия просвета легочной артерии и ее ветвей ТЭЛА делится на:
- массивную – закрытие более 50% сосудистого русла легких, характерен шок и гипотензия;
- субмассивную – обструкция 30-50% русла, клиника менее выражена;
- немассивную – 30% русла обтурировано, симптоматика скудная.
В зависимости от течения заболевания выделяют такие формы:
- молниеносная (смертельная);
- острая (минуты, часы);
- подострая (недели);
- рецидивирующая.
Симптомы
Специфических симптомов развития ТЭЛА не существует, многих из признаков встречаются и при других заболеваниях. Эту патологию называют «маской» многих болезней. Часть ТЭЛА проходят латентно – бессимптомно.
Среди более часто встречающихся симптомов тромбоэмболии легочной артерии можно выделить такие:
- одышка, тахипноэ свыше 20 в мин;
- кашель;
- кровохарканье;
- потеря сознания;
- вынужденное положение больного;
- тахикардия более 100 уд;
- набухание шейных вен;
- снижение давления вплоть до шокового состояния;
- температура тела остается нормальной, но возможен подъем свыше 38,5 град;
- боли в грудной клетке за грудиной, в плевральной области;
- цианоз кожных покровов верхней части туловища.
Диагностика
Спиральная КТ
Точно определить наличие тромбоза легочной артерии позволяет компьютерная томография, которую необходимо выполнять при высоком риске развития ТЭЛА. Спиральная компьютерная томография в ангиорежиме является золотым стандартом диагностики ТЭЛА, позволяет точно ответить на вопрос, есть ли тромбоз или нет. С ее помощью можно установить:
- напрямую визуализируется тромб в главных ветвях на 100%, долевых и сегментарных 86%, субсегментарных 21%;
- объем поражения в баллах;
- перегрузку правых отделов сердца;
- определение внутригрудных причин развития ТЭЛА – патологии средостения;
- источник тромбоза.
Ангиопульмография
Этот инвазивный метод с контрастным веществом в сосудах позволяет:
- верифицировать ТЭЛА;
- напрямую определить давление в правых отделах сердца и легочной артерии;
- количественная оценка поражения легочного русла;
- назначается, если неинформативны неинвазивные методы;
- используется перед хирургическим лечением, установкой кава-фильтра.
Эхо-КГ
В том случае, если КТ недоступно, то выполняют Эхо-КГ – достоверный способ определения легочной гипертензии, сопровождающей тромбоэмболию легочной артерии.
Если у пациента имеется шок и гипотензия, но давление в малом круге кровообращения не повышено, то диагноз ТЭЛА исключается.
Д-димеры
Д-димеры – продукты деградации фибрина. Этот тест используется при предположительной ТЭЛА высокого риска. Этот маркер обладает высокой отрицательной ценностью при диагностике тромбоэмболии легочной артерии: если Д-димеры отрицательны, то сразу исключается диагноз ТЭЛА.
ЭКГ
На кардиографии при ТЭЛА можно обнаружить определенные признаки, которые в сочетании с другими указывают на перегрузку правого сердца:
- Р – пульмонале;
- характерные признаки блокады правой ножки пучка Гиса полной или неполной;
- зубец S в отведениях Ⅰ, aVL более 1,5 мм;
- зубец QS в Ⅲ, aVF, но не во ll;
- инверсия зубца Т в отведениях Ⅲ, aVF, или V1-4;
- подъем сегментаST в III, aVF, aVR и V1 — V3 отведениях.
Оценка риска развития ТЭЛА
Лечение тромбоэмболии легочной артерии должно основываться на оценке риска развития этого состояния. Если врач видит симптоматику, которая характерна для тромбоза легочной артерии, ему необходимо оценить вероятность именно ТЭЛА, поскольку однозначно диагностировать это не представляется возможным без дополнительных методов исследования.
Весьма распространенной и эффективной шкалой оценки риска развития ТЭЛА является Wells.
Также используют Женевскую шкалу.
Для оценки степени тяжести используют шкалу Pesi.
Следует оценивать риск смерти, что позволяет назначать адекватную терапию, использование фибринолитиков.
Лечение
При постановке диагноза ТЭЛА пациента необходимо лечить в условиях отделения реанимации. Назначение тех или иных препаратов должно отталкиваться от следующего алгоритма.
Фибринолиз
Если после оценки риска выявлена высокая вероятность ТЭЛА с клиникой шока или гипотензией, то проводится тромболизис – Стрептокиназа, Альтеплаза, Тенектеплаза. Использование этих препаратов сопряжено с высоким риском кровотечения, особенно развития геморрагического инсульта, поэтому их прием должен иметь серьезные обоснования.
Антикоагулянты
Лечение антикоагулянтами назначается при выявлении средней или высокой вероятности развития ТЭЛА без ожидания результатов КТ и Эхо-КГ. Возможно использовать такую схему лечения: от 5 до 11 дней вводятся гепарин или низкомолекулярные гепарины (Нодрапарин, Дальтепарин, Эноксапарин), или Фондапаринукс затем переход на длительный прием антагониста витамина К – Варфарина под контролем МНО и поддержанием его в пределах 2-3.
Иная схема подразумевает назначение изначально новых оральных антикоагулянтов (НОАК): сразу парентерально, а затем в форме таблеток. А можно сразу использовать таблетированные лекарства. К этой группе средств относят:
- Дабигатран;
- Ривароксабан;
- Апиксабан.
Оперативные вмешательства
При тромбоэмболии легочной артерии выполняется также хирургическое лечение. Важно понимать, что быстрота симптомов и развития осложнений диктует немедленное вмешательство по удалению тромба из легочной артерии. Для этого необходима бригада кардиохирургов, аппарат искусственного кровообращения и достаточный промежуток времени, за который можно осуществить вмешательство.
Самое сложное оперативное вмешательство по удалению тромба – это эмболэктомия с торакотомией. Оно сопряжено с высоким риском смерти пациента.
Также возможно использование эндоваскулярных методик, например, роторная дезобструкция легочной артерии, баллонная дилатация сосуда.
Показанием для проведения операции является противопоказание к тромболитической терапии, а именно:
- возраст более 80 лет;
- недавние инсульты;
- язвы ЖКТ;
- обширные травмы и недавние операции.
Установка кава-фильтров используется уже давно и технологии их производства и установки совершенствуются. Если раньше были громоздкие конструкции, которые быстро тромбировались и выключали полую вену из кровотока, то теперь они представляют собой устройства, что устанавливают на некоторое время, когда повышен риск развития тромбоза, а затем извлекаются.
Пликация нижней полой вены сводится к прошиванию сосуда, при этом просвет разделяется на несколько диаметром до 5 мм, через которые не пройдут крупные эмболы. Эта процедура выполняется при невозможности установки кава-фильтра.
Профилактика
Как ни в каком другом заболевании профилактика ТЭЛА является основой. Адекватная оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений и правильный подбор антитромботических препаратов минимизирует риск развития или масштаб тромбоза.
Согласно рекомендациям 2016 года антитромботическая терапия при развитии ВТЭО должна базироваться на таких вещах:
- Профилактика ВТЭО у пациентов без онкологии должна проводиться таблетированными формами, а именно новыми оральным антикоагулянтами – Дабигатрон, Ривароксабан, Апиксабан.
- Профилактика у пациентов с онкологией проводится препаратами низкомолекулярного гепарина.
- Ацетилсалициловая кислота не является адекватной альтернативной НМГ, и с помощью этого препараты не следует проводить профилактику ТЭЛА.
Последствия ТЭЛА
Тяжелым последствием тромбоэмболии легочной артерии является хроническая легочная гипертензия. Это осложнение развивается в результате постепенной обструкции ветвей легочной артерии не только тех, что были поражены при тромбозе, но и других, которые пострадали в процессе этого критического состояния. В результате повышается сопротивление в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к хронической сердечной недостаточности.
Пациентам, имеющим осложнение в виде хронической постромбоэмболической легочной гипертензии, проводят операцию по удалению интимы – эндартерэктомия.
