HELLP-синдром в акушерстве

Автор: | 30.01.2019

Тяжелым и опасным осложнением беременности является Hellp синдром. Возникает он на фоне развития преэклампсии. Ранее преэклампсией называли гестоз, или токсикоз второй половины беременности. HELLP синдром в акушерстве представляет собой крайнюю степень осложнения преклампсии с развитием полиорганной недостаточности и угрозой для жизни как матери, так и плода.

Определение

признаки

При тяжелой преэклампсии HELLP-синдром возникает в 4-12% случаев. Характерным для хэпл синдрома являются следующие клинические признаки:

  • возникновение гемолиза внутри сосудов, или разрушения эритроцитов;
  • повышение уровня печеночных ферментов;
  • снижение уровня тромбоцитов в результате их повышенного расходования.

Название свое hellp синдром получил в результате сложения первых букв от развивающихся клинических симптомов:

  • Hemolysis – разрушенные эритроциты и свободный гемоглобин крови;
  • Elevated Liverenzimes – повышенный уровень печеночных ферментов АСТ и АЛТ;
  • Low Platelets – снижение тромбоцитов. 

Обязательным условием для hellp синдрома является тромбоцитопения, тогда как гемолиз эритроцитов не всегда присутствует – в таком случае он носит название ELLP-синдром. 

Hellp синдром в мкб 10 не отмечен, но имеется его полная копия по клиническим проявлениям – тромботическая микроангиопатия ТМА, что соответствует коду – М31.1. Хэлп синдром рассматривается как частный вариант ТМА у беременных. 

Патогенез и причины развития

Развитию HELLP синдрома способствует ряд аутоиммунных реакций, которые запускают повреждение сосудов, тромбообразование и потребление тромбоцитов. Воспаление эндотелия приводит к активации тромбоцитов, их разрушению с формированием большого количества тромбов в органах, а это, в свою очередь, к полиорганной недостаточности.

Выброс тромбоксана приводит к спазму сосудов, усугублению артериальной гипертензии.  

хэлп

Симптомы

Клиническая картина hellp синдрома беременных имеет вариабельность. Основные симптомы:

  • боли в животе, правом подреберье и эпигастрии возникают в 86-90% случаев, при пальпации эта область болезненна;
  • артериальная гипертензия с диастолическим давлением более 110 мм.рт.ст. – основной симптом преэклампсии, на фоне которой и развивается hellp синдром;
  • массивная протеинурия;
  • окрашивание мочи в красный цвет, бурая моча в 10% случаев;
  • снижение количества мочи указывает на развитие почечной недостаточности;
  • отеки;
  • тошнота, рвота;
  • головные боли.
Читать также  Свертываемость крови как признак наследственной патологии

Развитие массивного промбообразования по типу ДВС-синдрома приводит к некрозу печени, почек. В итоге развивается недостаточность этих органов.

Развитие симптомов может возникать как на фоне тяжелой преэклампсии, так и эклампсии. Первые признаки гемолиза, снижения концентрации тромбоцитов требуют родоразрешения в течение 6-24 часов после стабилизации состояния пациентки.

Степени тяжести HELLP синдрома оцениваются согласно таблице, приведенной ниже.

степени тяжести

Диагностика

Критерии диагноза таковы:

  • боли в эпигастрии и области проекции печени;
  • желтушность склер и кожи;
  • признаки гемолиза: кровь гемолизированная, повышен билирубин, ЛДГ свыше 600;
  • АЛТ и АСТ больше 70 Ед/л;
  • тромбоциты снижены до 100 и более на 109/л.

Для ранней диагностики hellp синдрома необходимо регулярно контролировать уровень тромбоцитов, оценивать степень тяжести пациентки. Как только выявляется тромбоцитопения или снижение тромбоцитов в динамике, то оценивают тяжесть женщины, стабилизируют ее состояние для последующего родоразрешения.

гемолиз
Гемолиз

Основные лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • общий анализ крови;
  • мазок крови с определением шизоцитов, сфероцитов;
  • определение уровня тромбоцитов;
  • определение свободного гемоглобина в крови и моче – признак гемолиза;
  • контроль глюкозы (может развиваться гипогликемия);
  • биохимический анализ крови – АЛТ, АСТ, ЛДГ, альбумин, креатинин, билирубин, мочевина;
  • оценка свертывания с помощью коагулограммы;
  • оценка потерь белка с мочой – при суточном сборе;
  • почасовой диурез;
  • УЗИ органов брюшной полости для исключения гематомы печени;
  • УЗИ, КТГ плода.  

Осложнения

печень
Гематома печени

Hellp-cиндром при беременности и после родов может вызвать различные последствия, если вовремя не диагностировать его или недооценить степень тяжести состояния пациентки:

  • эклампсия;
  • почечная недостаточность;
  • отек головного мозга;
  • отек легких;
  • разрыв печени;
  • инсульт ишемический и кровоизлияние в мозг;
  • подкапсульная гематома печени;
  • массивная водянка;
  • отслойка нормально расположенной плаценты.

Лечение

Если пациентка находится в организации здравоохранения ниже 3-его уровня, то необходимо ее туда доставить для родоразрешения. Противопоказанием для транспортировки является активное кровотечение.

Читать также  Неотложная помощь при гемофилии

Основой лечения hellp синдрома является экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Для стабилизации состояния женщины дается 6-24 часа. Операция выполняется под общим наркозом, поскольку методы нейроаксиального блока (спинальная и эпидуральная анестезия) противопоказаны из-за снижения количества тромбоцитов.

Лечение внутрисосудистого гемолиза, который сопряжен повышенным уровнем свободного гемоглобина в крови и моче, направляется на сохранение функции почек. Для этого используют гемодиализ, а при его отсутствии выполняют консервативную тактику.

  1. Если диурез сохранен более 0,5 мл/кг/ч и имеется ацидоз с рН менее 7,2, то приступают к ощелачиванию мочи с помощью введения 100-200 мл 4% гидрокарбоната натрия для профилактики формирования солянокислого гематина в канальцах. При этом необходимо введение сбалансированных кристаллоидов 60-80 мл/кг. После этого вводят фуросемид 20-40 мг внутривенно для восстановления диуреза до 150-200 мл/ч.
  2. Если развилась олиго- или анурия, то проводят почечную заместительную терапию и ограничивают введение жидкости в пределах потерь.

В зависимости от выбора методы родоразрешения и уровня тромбоцитов согласно клиническим рекомендациям при HELLP-синдроме следует выполнять коррекцию тромбоцитопении.

число тромбоцитов

Назначаются высокие дозы глюкокортикостероидов до 4г/сут для снижения аутоиммунной реакции.

С целью восстановления дефицита факторов свертывания и коагуляционного потенциала внутривенно вводят свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, седьмой фактор, криопреципитат.

Если развивается угрожающее жизни состояние на фоне, то необходима неотложная помощь при HELLP-синдроме:

  • восстановление проходимости дыхательных путей;
  • наладить кислородотерапию;
  • сердечно-легочная реанимация;
  • при неэффективности реанимационных мероприятий выполнить экстренное кесарево сечение.

Профилактика

В качестве профилактики hellp синдрома рекомендовано своевременное выявление преклампсии, эклампсии, гестационной артериальной гипертензии, хронической АГ, а также сопутствующих патологий.

После родов или кесарева сечения необходимо не менее 24 часов наблюдаться в палате интенсивной терапии с контролем жизненных показателей, лабораторным и инструментальным мониторингом.

Продолжается лечение и профилактика преэклампсии и эклампсии. При значительном риске тромбоэмболических осложнения используют низкомолекулярные гепарины.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *